É a certidão solicitada ao CRM mediante Requerimento de Serviços Diversos (Anexo XVII), onde deverá constar somente o dado cadastral (Anexo XIII).

Na certidão devem constar os seguintes dados:

1) Número de registro no CRM; 

2) Data de inscrição;

3) Situação perante a Tesouraria;

4) Especialidade registrada no CRM;

5) Escola e ano de formatura.

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